社会信用代码

（身份证号码）

住所

市 县（区） 乡（镇/街道）

村（路/街） 门牌号码

经营场所

市 县（区） 乡（镇/街道）

村（路/街） 门牌号码

使用

方式

□自有□租赁 □无偿使用

产权 人：

使用期限：

食品经营面积

平方米

仓库地址（如有）

市 县（区） 乡（镇/街道）

村（路/街） 门牌号码

使用

方式

□自有□租赁 □无偿使用

产权 人：

使用期限：

食品贮存面积

平方米

主体业态

□食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂

备注：

1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。

2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否， 台；

3.利用自动售货设备从事食品制售：□是，□否， 台；

4.中央厨房：□有，□无；

5.集体用餐配送单位：□是，□否；

6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。

业态类别

□商场超市□实体门店食品销售者 □无实体门店食品销售者

□食品批发商□集中交易市场食品销售者□其他类销售者

□特大型餐饮□大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮 □微型餐饮□职工食堂 □工地食堂

经营方式

□批发□零售 □网络经营

备注：有无用于食品经营的送货车辆，□有，□无； 辆

经营项目

1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3. □特殊食品销售

□保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售

4. □其他类食品销售

5. □热食类食品制售 6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售

9.□自制饮品制售 10.□其他类食品制售

备注：

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否；

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是，□否。

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社 □其它

职工人数（人）

应体检人数（人）

邮政编码

E-mail

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日　　　 年 月日